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肾脏病的新进展--第XV届国际肾脏病会议综述 |
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来源： 作者： 发布时间：2007-03-11
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关键词： 肾脏 发育 遗传 基因 转运 细胞因子 免疫 肾功能衰竭 透析 移植
1999年5月2日至6日，第XV届国际肾脏病学术会议暨第XI届拉丁美洲肾脏病学术会议在阿根迁首都布宜诺斯艾维斯举行。会议交流了近年来肾脏病的新进展。研究了分子肾脏病学、遗传变异和肾脏发育等六个领域的问题。
关键词 肾脏 发育 遗传 基因 转运 细胞因子 免疫 肾功能衰竭 透析 移植
第XV届国际肾脏病学术会议暨第XI届拉丁美洲肾脏病学术会议于1999年5月2日至6日在美丽的阿根迁首都布宜诺斯艾维斯举行。这次会议交流了来自世界各国7274位肾脏病专家及学者送来的论文。会议较全面的反映了近年来世界各国肾脏病领域临床及基础研究的新进展。包括：①分子肾脏病学、遗传变异和肾脏发育；②细胞转运和肾脏生理；③激素、细胞因子、信息传递、细胞生长及炎症；④临床肾脏病；⑤尿毒症综合征、透析前与透析治疗；⑥移植。本文就上述内容的最新进展综述如下。
1 分子肾脏病学、遗传变异和肾脏发育
肾素-血管紧张素系统在肾脏的分化和发育中的重要作用已受关注。Tikellis C等研究发现，随着自发性高血压大鼠（SHR）肾脏生长发育，肾小球局部血管紧张素原免疫活性增加。肾脏支链淀粉（Amylin）系统与局部肾素-血管紧张素系统在肾组织内相互作用的结果，是促使成年SHR发生高血压的原因之一。Fernandez LG等观察到血管紧张素原基因缺失（Atg-/-）自然衰老的小鼠肾组织内肾素分布改变，血管平滑肌细胞内纤维物质积聚，导致肾内血管增生、阻塞。认为在肾脏发育过程事，肾素-血管紧张素的正常分布，对维持正常的肾组织结构是必要的。Ets-1基因对肾素表达和肾脏发育均具有重要调节作用。Daniel C等发现Ets-1基因缺失Ets-1（-/-）动物肾素表达明显减少，[Ets-1（-/-）]肾脏显示若干方面改变，包括肾纤维化、肾小球硬化、肾小管萎缩，并阻止了肾小球的发育。
肾脏的遗传变异及某些基因多态性肾脏疾病发展的影响，已成为分子肾脏病学的研究热点。常染色体显性遗传多囊性肾脏病（ADPKD）是最常见的肾脏遗传性疾病之一。迄今已发现了三种基因突变（PKD1、PKD2、PKD3）。Iglesias DM等在一个ADPKD家族中发现了另一种新的突变基因，称之为24636nstT，即一个胸苷插入2436基因位，形成了迅速终止密码，导致截状蛋白的形成，使肾组织发育受阻，产生肾脏囊肿改变。Peces R等分析了ACE基因和血管紧张素II的I型受体（AT1R）基因多态性对ADPKD肾衰发展的影响，发现PKD1伴DD基因型患者较ID/II基因型患者更早出现终末期肾脏衰竭（ESRF）（45±2 years Vs 56±3 years），而与AT1R基因型无关。此结果提示，PKD1伴DD基因型患者增加了早期发生ESRF的危险性，可延缓ESRF的发生。但Graf S等则提出了ACE基因I/D多态性对ADPKD的肾衰进展无明显影响。Lin SW等研究了ACE基因多态性对IgA肾病（IgAN）的影响。结果显示58.8% ACE DD基因型的IgAN患者有严重的肾功能损害。而Tuglular S等则认为肿瘤坏死因子（TNF-α）A1A2基因型的IgAN患者5年生存率明显降低是IgAN预后不良的重要标志。
2 细胞转运和肾脏生理
Mukhin Y等首次报道了缓激肽B2受体的活化，可诱导皮质集合管M-1细胞增加胞内Ca2+和Na+-H+交换。这种作用需要酪氨酸酶和钙调节蛋白的参与。uroguanylin（UGN）和guanylin（GN）是最近发现15-16个氨基酸的热稳定性肠肽，在离体肾研究发现，UGN和GN排钾、排钠作用依赖guanylyl-clclase C途径。Carrithers SL等证明小鼠体内UGN和GN通过依赖或不依赖guanylyl-clclase C两种途径，起着肠利尿钠激素作用而影响肾脏水、钠转运。Oliveirasouza M等分析了肾小管MDCK细胞内AVP与ANP对细胞内pH和钙的调节作用。结果表明，AVP具有调节MDCK细胞内H+-Na+交换。在AVP水平降低时，ANP可加速H+的排泌，AVP与ANP间相互作用调节MDCK细胞内pH的过程，需要依赖Ca2+的存在。Lien YH等发现在酸性状态下（pH=7.0），人近端小管细胞（PTC）及内髓集合管细胞（IMCD）内碳酸酐酶II（CAII）基因5’端启动子（长约1.3kb）活性增加，同时CAII基因表达亦增高2-3倍。提示CAII 5’端1.3kb启动子区域的基因突变，可引起PTC和IMCD细胞pH值的改变。Kwon T-H等发现缺血引起的实验性急性肾功能衰竭鼠中肾近曲小管及集合管细胞aquaporins表达下降及NaCl运载体表达改变，导致尿浓缩机制损害及尿钠分泌增加。
3激素、细胞因子、信息传递、细胞生长及炎症
VogtB等首次提出11β-羟固酶脱氢酶（11β-HSD）活性减少，可能是肾病综合症（NS）钠潴留的新机制。他们分析了29例NS患者尿11β-HSD活性，发现NS患者尿11β-HSD活性较正常人明显降低。传统认为继发性醛固醇增高是NS钠潴留的主要原因，但他们的实验结果提示11β-HSD活性降低可能为NS患者钠潴留的一种新机理。AbeH等认为系膜细胞（MC）是平滑肌细胞中的一种特殊类型，它有支撑毛细管壁的作用。并首次报道了培养中的MC在VitD类似物诱导下产生平滑肌表型，且由TGF-βⅡ型受体的表达介导这种诱导作用。Pawluczyk iZA等首次发现了一种新的24P3样蛋白在巨噬细胞介导MC损伤过程中的作用。他们利用脂多糖及IL-1β刺激小鼠MC，发现刺激后的MC上清液中24P3样蛋白明显增多，而未受刺激的对照组MC上清液中则无24P3样蛋白。认为这种24P3样蛋白在巨噬细胞介导的系膜细胞炎症损害中起一定的作用。
CD44是在白细胞、肾小管上皮细胞及各种其他类型细胞上表达的细胞表面粘附因子，骨调素（OPN）是CD44的主要配基。目前对CD44和OPN表达增高，及其与肾小管间质纤维化的关系的研究已取得了一些新进展。FotiR等报告IL-1通过转录因子Egr1的作用，上调大鼠肾小球细胞的CD44基因表达。提出在体内或体外的肾小管细胞上，在细胞因子介导CD44的表达中Erg1是一种重要的转录因子。NikolicZH等认为血小板源性生长因子（PDGF-BB）上调肾小管间质成纤维细胞的CD44及β1一整合素基因表达，促使人肾间质纤维细胞生长及移动。认为AGE在糖尿病肾病肾间质的纤维化形成中起着重要的作用。KitazawaK等分析48例肾组织明显损害的IgA肾病患者肾间质损害程度，结果显示在IgA肾病中，CD44和透明质酸（HA）、OPN阳性患者与肾小管间质损害的严重程度密切相关。这一发现支持这些粘附分子的表达可能是IgA肾病恶化的一种因子。
抗凋亡基因（如Bcl-2、Bcl-xL）及致凋亡基因（如Bax、Bad）等在肾组织纤维化中的作用备受关注。慢性环孢素肾病（CCN）以肾间质纤维化，肾小管丧失及细胞结构损害为特征。BennettWM等将CsA注入大鼠体内28日后，此大鼠肾组织凋亡细胞增多，且与肾间质纤维化及肾小管萎缩程度成正比。同时还发现通过P53或Bax、Fas/Fas-L系统促进凋亡，而Bcl-2基因表明明显减低。支持CsA致凋亡基因的增加和抗凋亡基因减少，从形成肾间质结构损害。解释了CsA在CCN中导致肾小管和间质纤维化的机理。SanoK等在UA（urany acetate）诱导的急性肾衰（ARF）大鼠中发现，在第一次注射UA后14天，即肾小管细胞凋亡第二峰时，Bcl-2和Bax表达增高，认为Bcl-2和Bax在ARF恢复期能加速肾小管细胞的再生。
基因治疗将成为21世界医学研究新领域。人们正在致力寻找肾脏保护基因，以期从基因水平上进行矫治肾脏疾病。BNP（brain natriuretic Peptide）具有利钠及血管扩张作用。Kasahara M等将5/6肾切除CRF小鼠进行BNP转基因治疗。结果显示，与野生型CRF小鼠对比，BNP转基因小鼠血压及血肌酐浓渡下降，TGF-β表达下调，肾小球和小管间质损害及纤维化程度明显减轻。认为BNP是一种肾脏保护基因，具有开发研究价值。以往研究证明表皮生长因子（EGF）参与肾间质纤维化形成。TerziF等制造了一 eGF-受体（EGF-R）基因突变的转基因鼠，其特点是EGF-R缺乏酪氨酸激酶，只在近端小管细胞表达，对EGF反应阴性。实验结果显示，与未转基因鼠对比，已出现肾脏损害的纯合子EGF-R转基因鼠肾小管萎缩及肾间质纤维化程度明显减轻。提出减少EGF-R的反应活性，能降低肾组织的损害程度。
4 临床肾脏病
4.1 肾小球疾病与肾小球间质损害
InagiR等首次发现了一个主要在人类系膜细胞表达的新基因。命名为Megsin。Megsin基因编码一个含有380个氨基酸新型蛋白质，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂（Serpin）超家族。研究结果显示Megsin mRNA在肾小球系膜细胞表达上调，影响IgA肾病的发病机理中起一定作用。Sato h等发现4例IgG肾病。主要临床特点①均为男性；②轻度血尿或蛋白尿，尿蛋白1-2.5g/day；③血压及肾功能正常；④肾脏病理检查发现，不但IgG沉积系膜区而且也沿着毛细血管壁沉积，IgM、C1q、C3等很少为阳性，除1例IgA阳性外，余均为阴性，他们认为此类IgG肾病临床发病率低，尿检查轻微异常，预后良好。Tomino y等用ELISA方法测定IgA肾病患者血清S-Fas水平，发现IgA肾病患者病情恶化时，血清S-Fas水平明显高于病情轻微者。提出通过测定血清S-Fas水平可初步评价IgA肾病患者肾脏损害的程度。Nowack r等发现在急进性IgA肾病患者新月体形成时，血中性粒细胞浆抗体（MPO-ANCA）阳性率增加。提示通过使用抗MPO-ANCA抗体，可治疗急进性IgA肾病。
4.2 高血压、糖尿病肾病
Negoro H等将内源性前列腺素D2（PGD2）合成酶基因转染人血管平滑肌细胞（VSMC），结果表明PGD2基因能增加VSMC内源性PGD2的产生，同时还可抑制由IL-1β刺激引起的iNOSmRNA表达及NO的产生。提出了对iNOS介导的血管损伤治疗新方案。Yasujima m等分析了内皮细胞一氧化氮合成酶（eNOS）基因多态性与高血压的关系，结果支持Glu298Asp可能是一种高血压遗传易感性因子。脂质代谢异常在肾脏病很常见。LOX-1是一种新发现的ox-LDL受体，已从血管内皮细胞克隆成功。KanameS等发现由于盐依赖高血压大鼠肾小球内高血压所致的损伤肾组织中LOX-1mRNA表达明显增高，同时TGF-β及I型胶原基因表达上调。用钙通道阻断剂manidipine呈剂量依赖性LOX-1表达。提出ox-LDL/LOX-1在盐依赖性高血压肾脏疾病的发病机制中起重要的作用。
Rivarola EWR等发现糖尿病患者尿中TGF-β排出增加，且发现其与尿蛋白排汇量正相关。提出测定尿TGF-β有利于帮助判断糖尿病肾病的治疗效果及预后。GU y等用ACE抑制剂Benazepril治疗糖尿病肾病大鼠，结果显示大鼠肾组织内TGF-β受体TβRⅠ及TβRⅡ基因表达及蛋白分泌水平明显受到抑制。显示了其为有效的治疗方法。
4.3 急性、慢性肾功能衰竭
ZhouH等在顺铂引起的ARF肾组织中发现，凋亡细胞数量与ARF严重程度正相关。肾小管Bcl-2表达增加，可减轻肾小管损伤，血肌酐浓度下降。MayerG等用AT1及AT2受体阻滞剂，可减少ATⅡ引起的肾小管上皮细胞凋亡。提出对CRF患者的RAS系统阻断具有肾脏保护作用。Tsai bLtffuxwgk5/6肾切除大鼠低蛋白饮食（6%），结果显示低蛋白饮食可抑制肾小管TGF-β和bFGF表达，抑制肾小管细胞向肌纤维细胞转分化。明显减轻肾间质纤维化程度。
4.4 其他
Noda R等对24例ANCA阳性肾炎患者进行HLAⅡ类抗原出现频率分析，发现HLA-DR8出现频率最高。认为HLA系统是ANCA阳性肾脏患者的遗传因素之一。Tomino y等发现SLE患者血S-Fas水平增高与狼疮活动正相关。Nakano K等则揭示了LN患者血清Cas6（growth arrest-Specitic gene 6）浓度增加，并与LN肾组织活动指数正相关，但与血C3、C4浓度、抗一dsDNAAb滴度及与WHO的LN肾组织病一时分型无关。狼疮活动缓解时血Gas6水平明显下降。因此，Gas6与LN患者肾损害的发生有关。
5尿毒症综合征、透析前与透析治疗
EPO（erythopoietin）对肾性贫血的疗效已经肯定。目前感兴趣的是EPO治疗中所产生的副作用及其机理。最新研究发现EPO能刺激人内皮细胞增生及内皮素-1（ET-1）的产生，降低NO浓度。认为此为患者接受EPO（rHuEPO）所引起的副作用的原因。Fodinger m等用rHuEPO(500u/ml)刺激人脐静脉内皮细胞（HUVEC）能产生15种不同的基因片段，其中10个基因表达上调。这些基因编码的蛋白可分为四大类（1）调节血管功能的蛋白，如ET-1；（2）转录因子，如c-myc转录因子PuF;(3)能量转运相关的酶，如NADH脱氢酶第六亚单位；（4）信号传递调节剂，如酪氨酸酶蛋白G1。提示了探讨EPO副作用发生机制的新途径。VitD受体（VDR）基因多态性与甲状旁腺功能、骨密度变化之间关系已引起重视。Marco mP等发现透析前CRF患者VDR bb基因表型患者PTH水平明显增高，VitD浓度则显著降低，认为VDR基因多态性影响透析前CRF患者继发性甲状旁腺功能亢进的发生。但Jofe r等报告长期血透患者VDR三种基因型（BB、Bb、bb）分布与正常对照组相似。并且还发现在严重的PTH增高组、中度PTH增高组及PTH降低组三组病人中，VDR基因表型分布亦无明显差别，认为VDR基因多态性与继发性甲状旁腺功能亢进的关系有待进一步探讨。
血液滤过（HDF）是一种传统血透改良方法，能增加中分子清除率。on-Line hDF（HDF-OL）以其能更容易纠正酸中毒，增加血β2-MG排出，及血流动力学更稳定等优点，成为目前研究热点之一。Grillo p等对未用EPO的HDF-OL治疗患者进行研究，测定HDF-OL治疗前及治疗后3、6、9个月Hb、Hct和UreaKt/v等指标的变化。结果发现，HDF-OL治疗6-9个月后Hb及Hct水平有增加，但Ureakt/v无明显改变。认为HDF-OL治疗可减少EPO（rHuEPO）用量，降低医疗费用。但WU sG等对比了传统血透（HD）与HDF治疗前后某些指标的变化，如急性血流动力学的改变、心室舒缩功能的改变、血肌酐浓度、血β2-MG水平、血钾等的变化，发现这两种治疗方法之间无明显差别。故提示HD与HDF长期疗效的评估有待进一步研究。腹膜透析患者的腹膜由于长期与超生理浓度的葡萄糖接触，大量的葡萄糖降解产物（GDP）积聚，刺激腹膜纤维化形成。目前正在寻找一种可能替代葡萄糖，且更符合人体生理的物质，以延长腹膜工作寿命，提高腹透质量。Amore a等对Icodextrin(lco)进行了研究。lco是一种只含少量的自?在OH的物质，与葡萄糖相比，lco引起蛋白质糖基化的活性明显降低。他们分别将7.5% ico腹透液及1.36%，3.86%含葡萄糖腹透液与人血清白蛋白同时孵育，结果显示Ico组只产生少量的糖基化产物，同时iNOs活性只轻度增加，腹膜细胞凋亡率降低，而增生率则升高。认为Ico腹透液不仅具有较好的生物相容性，而且能限制腹膜纤维化的发生。
6 移植
对肾称植排斥的免疫机理的探讨及寻找更有效防治排斥反应的新方法，仍是肾移植研究领域的重点。Oliveira jGG等用FNAB（Fine-needle Aspriatiobn Biopsy）方法对肾移植后第7天、14天、30天的患者进行称植肾活检，并进行体外肾组织培养。结果发现，出现急性排斥反应患者的肾组织培养上清液中IL-16及sTNER1浓度明显增高，而sTNER1在急性排斥反应发生一周前已明显增高。IL-15则与急性排斥反应无明显相关。MRPS-14（Myeloid-related protein8/14）是巨噬细胞早期活化标志。Burkhardt K等对肾移植后出现急性排斥反应患者连续28天测定血清MRP8/14水平明显增高。认为血MRP8/14浓度增高是评价急性排斥反应早期较特异和敏感的指标。
Haas M等将高度致敏的肾移植患者分成A、B组进行治疗。A组用四联疗法（即强的松、CsA、MMF和抗淋巴细胞球蛋白），B组用四联疗法加葡萄球菌蛋白A克隆免疫吸附疗法。结果发现，B阻疗法以地高度致敏状态的肾移植血管排斥作用有更好的防治效果。其原因可能是由于免疫吸附具有选择性IgG以防止血管排斥的作用。提出四联疗法加免疫吸附治疗高度致敏的肾移植患者较单一四联疗法效果好。长期使用免疫抑制剂的肾移植患者可引起多种并发症，增加死亡率。基因疗法可提供一个新的治疗途径。GLotz d等用EpTK小鼠进行了有关研究。EpTKH2q鼠衍生出的。EqTK鼠 的主要特点是在所有成熟的T细胞上均能表达疱疹病毒胸苷激酶基因，在Gancyclovir(GCV)存在时，任何成熟分裂的T细胞可被杀死。他们将这种“自由式”基因引入，以期达到免疫耐受。研究是将同种而无相容性的H2b小鼠心脏移植给EpTK鼠，在移植的当天及第7天或第14天给予GCV。结果发现，在无用任何免疫抑制剂情况下，由于引入了此“自杀式”基因，使组织不相容的H2b小鼠心脏移植获得免疫功能耐受，移植物未出现排斥反应且能正常生存。认为基因治疗是今后肾移植排斥防治的研究方向。
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