作者单位： 200082 上海，上海市中西医结合医院外科
   
    【摘要】  目的  研究讨论中西医结合治疗急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）的疗效。方法  对本院1990~2003年间收治的急性化脓性梗阻性胆管炎的患者行中西医结合治疗的146例治疗和未行中西医结合治疗的137例患者的治疗方法和效果进行分析。结果  用中西医结合治疗的患者其住院天数、并发症发生率、死亡率与未用中西医结合治疗的患者相比均有明显下降（P<0.05）。结论  鼻胆管引流加中医利胆利胰、活血化淤治疗有利于急性化脓性梗阻性胆管炎的患者的转归。
   
    【关键词】  急性化脓性梗阻性胆管炎；内镜；中西医结合
   
    Traditional Chinese medicine therapy in acute obstructive suppurative cholangitis
    
      
    【Abstract】  Objective  To investigate the efficacy of traditional Chinese medicine therapy in acute obstructive purulent cholangitis.Methods  The hospital records of 146 patients with acute obstructive purulent cholangitis who due to traditional Chinese medicine therapy and 137 cases without using traditional Chinese medicine therapy were reviewed and analyzed.Results  The patients with acute obstructive suppurative cholangitis who due to traditional Chinese medicine therapy have lower rate of complication， reduced mortality， shortly threat on time in hospital than without using traditional Chinese medicine therapy(P<0.05).Conclusion  Endoscopic nase-billary drainage combine Shugan Lidan and Huoxue HuaYu of Chinese medicine used in the patients with acute obstructive purulent cholangitis  have  relatively satisfying outcomes.
   
    【Key words】  acute obstructive suppurative cholangitis；endoscopy；integrated traditional Chinese and western medicine
   
    急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）是外科胆道系统疾病中较常见、来势凶猛、有一定病死率的急腹症，基本需外科手术解除胆道梗阻。我院行鼻胆管引流或加用手术治疗解决胆道梗阻和胆道感染问题，中药以利胆利胰的舒肝理气、通里利湿、泻热解毒的方法促进胆汁分泌、减轻中毒症状治疗AOSC的方法，以解决AOSC患者往往是老年和有其他基础疾病、功能障碍的患者，围手术期风险较大的问题，取得较好的临床效果。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  对本院1990～2003年间收治的急性化脓性梗阻性胆管炎病例进行分组：行中西医结合治疗的患者146例为A组，其中用传统方法治疗的111例为A1组，行鼻胆管引流的35例为A2组；未行中西医结合治疗的患者137例为B组，其中用传统方法治疗的126例为B1组，行鼻胆管引流的11例为B2组。
   
    1.2  临床表现  全部患者入院时都有发热、腹痛、黄疸等梗阻性胆管炎的典型症状。中医症有尿黄浊或赤涩，舌质绛红、苔黄燥、脉弦滑数或洪数，证属温热毒盛。其中A1组中胆总管结石103例，胆总管下端肿瘤8例，A2组中胆总管结石31例，胆总管下端肿瘤4例；B1组中胆总管结石120例，胆总管下端肿瘤6例，B2组中胆总管结石9例，胆总管下端肿瘤2例，A组平均体温为(38.2±0.3）℃，发生休克者为52例；B组平均体温为（38.1±0.4）℃，发生休克者为49例。A、B两组患者在一般情况方面比较差异无显著性（P＞0.05）。
   
    1.3  方法  A组患者行中西医结合治疗，其中A1组西医用传统的手术或保守治疗，A2组行鼻胆管引流或加用手术治疗，中药以利胆利胰的舒肝理气、通里利湿、泻热解毒的方法为主，方剂主要用：大黄、茵陈、柴胡、黄芩、白芍、木香、丹参等，口服或胃管内注入，必要时保留灌肠；全身加用活血化淤药物参脉注射液（正大青春宝方）60ml/d静脉滴注。B组患者行纯西医治疗，其中B1组用传统的手术或保守治疗，B2组行鼻胆管引流或加用手术治疗，A、B两组患者均有全身抗生素治疗及相应的全身对症支持治疗。
   
    2  结果
   
    两组疗效比较，见表1。

表1  两组疗效比较  （例）

    A组患者在血淀粉酶升高、肺部感染、肾功能衰竭、平均住院日、死亡例数方面与未行中西医结合治疗的B组相比较差异有显著性（P<0.05）。其中行中西医结合治疗加行鼻胆管引流的A2组在血淀粉酶升高、肺部感染、肾功能衰竭、平均住院日、死亡例数方面较其他各组相比差异有显著性（P<0.05）。A2组患者中有8例行腹腔镜胆囊切除术，B2组患者中有2例行腹腔镜胆囊切除术。
   
    3  讨论
   
    3.1  AOSC病理生理改变  急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）是胆道感染中最严重的一种，约占胆道疾病的10%～20%［1］，死亡率17%~40%不等。AOSC发病的主要原因是胆道感染和胆道梗阻，导致胆汁成分改变，胆道功能失调。其病理生理改变主要是：胆道梗阻以及细菌繁殖，胆道内压力升高时发生胆管静脉返流，发生胆源性内毒素血症［2］，损害严重，常有败血症、休克、多系统和器官的功能障碍或衰竭，死亡率较高。
   
    3.2  治疗原则  治疗AOSC的主要原则是解决胆道梗阻和胆道感染问题。传统的治疗方法是剖腹行胆道减压术，手术创伤较大，住院时间较长，有时一次手术并不能解决胆道梗阻因素，但往往AOSC患者是老年和有其他基础疾病、功能障碍的患者，手术风险较大，手术条件较差，手术麻醉及手术创伤和失血，加重组织器官的缺氧缺血，死亡率较高［3］。近年来采用逆行胰胆管造影（ERCP）的方法置鼻胆管引流胆汁，结石所致的梗阻可采用括约肌切开和鼻胆管引流（EBND）的方法达到有效的减压效果，肿瘤引起的梗阻可置内固定支架，从而达到胆道减压引流的目的，平稳度过危险期。增加手术成功率，明显降低再手术率和手术并发症。目前已有多处报道证实EBND的方法是AOSC患者胆道减压引流的有效手段［4］。
   
    3.3  并发症及其处理  胆道手术本身和ERCP的主要并发症为急性胰腺炎［5］，胆道手术中动作粗暴、反复搔刮、反复冲洗为引起急性胰腺炎的主要原因；ERCP中的反复插管、造影剂反流，EBND的患者常因胆汁淤滞、胆汁稠厚导致引流管阻塞、扭曲、移位导致引流不畅从而引起急性胰腺炎。本院采用的利胆利胰方法在炎症早期可通畅引流，稀释、净化胆管中的细菌，利胆后可致肠道胆盐增加，肠源性内毒素减少，利胰方法可致胰液流量增加，有利于酶性炎性物质的排出，减少急性胰腺炎的发生，保持鼻胆管引流的引流管通畅。
   
    急性化脓性梗阻性胆管炎的患者在发生AOSC的同时可能已经存在有多系统和器官的功能障碍或衰竭，其损伤机制主要为内毒素血症所致的内脏器官微小血管功能障碍，因此AOSC的患者在解除了胆道梗阻以后，内脏器官的功能损害仍未停止，导致AOSC的患者在手术后仍有比较高的死亡率。利胰药物有增加血液循环的作用，还有抑制炎症介质，改善微循环的作用。活血化淤药物的应用可改善微循环，对因微循环改变而致的内脏器官病变改善明显。本院所用的参麦注射液由人参、麦冬等组成，参麦注射液能提高网状内皮系统功能，有抗自由基损伤作用，可加速细菌内毒素和内源性毒物的清除，增加心肌、膈肌收缩能力，提高心排出量，改善微循环灌流量，增加机体耐缺氧能力，可快速提高休克患者的血压［6］。
   
    ERCP后，可能取净胆总管后，在急性期过后，可在腹腔镜下行胆囊切除术，或可在鼻胆管引流的导管引导下，在腹腔镜下行胆总管切开取石、一期缝合胆总管。与开腹手术相比，内镜治疗有手术时间短、创伤小、安全等优点。符合现代医学微创伤的趋势。
   
    3.4  小结  胆管结石引起的AOSC是单纯引流还是急诊取石，应视具体情况而定，放置引流管以前做EST取石与未做EST取石相比，引流效果无明显差异，但前者并发症明显多于后者［7］。单纯及较小结石可急诊取石，取石后仍有结石残留或怀疑有结石残留都应留置鼻胆管引流，以防残留结石嵌顿，无论是手术取石还是EST取石都不要过分强调一次性取石成功，怀疑有结石残留或急诊取石有困难的，都应保留再次取石的取石通道。

【参考文献】

    1  吴咸中.腹部外科实践.北京：中国医药卫生出版社，1990，748-49.    
    2  Boender J， Nix GA， De Ridder MA， et al. Endoscopic sphincterotomy and Biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones. Am J Gastroenterol，1995，90：233-238.    
    3  孙建，陶增跃，张智勇，等.急性梗阻性化脓性胆管炎内镜鼻胆管引流治疗的疗效剖析.上海医药，2002，23：413-414.    
    4  Leung JWC，Chung SCS，Sung JJY，et al. Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cuolangitis.Lancet，1989，2：1307-1311.    
    5  Lillemoe KD. Surgical treatment of biliary tract infections. Am  Surg，2000，66：138-144.    
    6  张悦柯，陈宗喜，高明.参麦注射液用于感染性休克临床作用评价.中西医结合实用临床急救，1998，5（7）：329.    
    7  Surigama M， Atomi Y. The benefits of endoscopic nasobiliary drainage without sphincterotomy for acute cholangitis.Am J Gastroenterol，1998，93：2065-2068.